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REMISE DOSSIER ECONOMIQUE


Nous vous invitons à compléter le formulaire de remise de dossier « Mode Eco », en renseignant les champs ci-après :

Vos coordonnées

Nom
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Les coordonnées de votre débiteur

Nom
Adresse
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Le montant de votre créance et sa composition (en cas de pluralité de factures) ainsi que la date d’échéance contractuelle, ou fixée sur la/les facture(s) :

Montant total :

1 facture n° du (JJ/MM/AAAA) échue le (JJ/MM/AAAA)

2 facture n° du (JJ/MM/AAAA) échue le (JJ/MM/AAAA)

3 facture n° du (JJ/MM/AAAA) échue le (JJ/MM/AAAA)

La date de votre dernier courrier visant le total de votre créance :
(JJ/MM/AAAA)

J’ai pris connaissance des conditions d’intervention du « Mode Eco » et les accepte

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